"Strukturierte Daten bilden die Grundlage für die weitere Auswertung der nach OPS geforderten Minutenwerte für die therapeutische Pflege."
Kathrin Hirt, Project Manager Digital Health, Thieme RECOM.
Wenn Dokumentation Mehrwert schafft
Im Pflege-, Behandlungs- und Therapiekontext gibt es heute zahlreiche Systeme, in denen jeweils ein Teil relevanter Daten erfasst und Leistungen dokumentiert werden – analog, digital, hybrid. Für eine ganzheitliche Betrachtung der Patient*innen, für versorgungsrelevante Auswertungen und nicht zuletzt die Leistungsabrechnung müssen diese Daten strukturiert erhoben und zusammengeführt werden. Wie das über geeignete Schnittstellen möglich ist und Aufwände deutlich reduziert werden, zeigt ein Beispiel am Therapiezentrum Burgau: Als Fachklinik für neurologische Frührehabilitation versorgt das Therapiezentrum Burgau jährlich 700 bis 800 Patient*innen mit schweren erworbenen zerebralen Schädigungen.
Die Versorgung der Patient*innen in Burgau erfolgt professionsübergreifend und erfordert eine Dokumentation nach den Vorgaben des sogenannten OPS 8-552. Der Operationen- und Prozedurenschlüssel beschreibt die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation nach festgelegten Standards. Darin sind nicht nur die pflegerischen, medizinischen und therapeutischen Maßnahmen festgelegt. Es ist auch vorgegeben, dass die Patient*innen während ihres Aufenthalts im Durchschnitt täglich 300 Minuten Therapie- und Pflegeleistungen erhalten. Nur wenn diese vollumfänglich nachgewiesen werden, können die Leistungen auch abgerechnet werden. Das bringt besondere Anforderungen an die Dokumentation mit sich.
Strukturierte Daten gewinnbringend nutzen
Seit der Einführung der strukturierten digitalen Pflege- und Behandlungsdokumentation mit RECOM-GRIPS halten Pflegende in Burgau ihre Maßnahmen auf Basis der Pflegeklassifikation ENP (European Nursing care Pathways) fest. Hier werden pflegerische Fachbegriffe über eine semantische Struktur logisch miteinander verknüpft. In der Praxis sieht das so aus: Pflegende erheben anhand festgelegter Kriterien pro Patient*in Pflegediagnosen. Zur jeder Pflegediagnose bietet ENP automatisch konkrete Pflegeziele an, an die wiederum konkrete Pflegemaßnahmen gekoppelt sind. Daraus ergibt sich ein auf die Patient*innen zugeschnittener und dennoch standardbasierter Pflegeplan. „Diese strukturierten Daten bilden die Grundlage für die weitere Auswertung der nach OPS geforderten Minutenwerte für die therapeutische Pflege“, erklärt Kathrin Hirt, Project Manager Digital Health bei Thieme RECOM.
"Wir haben ein konsistentes Gesamtbild der Versorgung und unsere Kolleg*innen können sich heute noch stärker auf die Versorgung konzentrieren."
Robert Schweihofer, Projektleiter für Digitalisierung, Therapiezentrum Burgau
Minutenwerte automatisch im Blick behalten
Die dokumentierten Maßnahmen sind mit den Leistungsanforderungen des OPS und den entsprechenden Zeitwerten verknüpft. Die OPS-relevanten Minutenwerte für die Pflege werden so täglich für jeden und jede Patient*in generiert. Bis hierher ist der Prozess bereits seit einigen Jahren durchgängig automatisiert. Einen Bruch gab es jedoch zwischen der Dokumentation der pflegerischen und der therapeutischen Leistungen. „Da wir die Behandlungsleistungen aller Professionen zusammenrechnen und transparent darstellen müssen, mussten wir bisher die Pflegeminuten nochmals händisch in ein anderes System übertragen. Das war zeitaufwendig und fehleranfällig“, berichtet Pflegebereichsleitung Bettina Vogt.
Als im Zuge der KHZG-Förderung im Haus mit RehaTIS ein neues Therapieplanungssystem etabliert wurde, stand fest: eine Schnittstelle muss Pflege- und Therapiezeiten zusammenbringen. Diese Anforderung hat Thieme RECOM in enger Zusammenarbeit mit Softsolution, dem Anbieter des Therapietools, umgesetzt.
„Heute fließen die Daten täglich automatisiert aus der Pflege- und Behandlungsdokumentation GRIPS in das Therapieplanungssystem RehaTIS ein. Hier können wir nun Pflege- und Therapieleistungen zentral monitoren und haben jederzeit einen transparenten Überblick über die erbrachten Minutenwerte“, erläutert Robert Schweihofer, Projektleiter für Digitalisierung im Therapiezentrum Burgau. Für die Pflegenden entfällt damit die Nachdokumentation in einem anderen System. Zudem ist der Prozess weniger fehleranfällig und erhöht die Verlässlichkeit der Daten. Das Medizincontrolling kann jederzeit prüfen, ob Patient*innen ihre Leistungen erhalten haben und können bei Bedarf die Behandlungsmaßnahmen gegenüber dem Medizinischen Dienst nachweisen.
Siegen als Vorreiter: Pflegebedarfserfassung leicht gemacht
Die Pflegepersonalregelung PPR 2.0 ist komplex, gesetzlich verpflichtend und erfordert eine tägliche Dokumentation der Pflegeaufwände. Um den Pflegebedarf effizient zu erfassen, integrierte das St. Marien-Krankenhaus Siegen ein PPR-Modul in seine digitale Patientenakte RECOM GRIPS. Dieses ermittelt den Pflegebedarf der Patient*innen präzise und automatisiert. Das Personal wird entlastet.
Dokumentieren mit RECOM GRIPS
Die modulare Softwarelösung ermöglicht eine digitale Pflege- und Behandlungsdokumentation in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen, Reha-Zentren und ambulanten Diensten. Die hinterlegte standardisierte Terminologie unterstützt Pflegende, Mediziner*innen und Therapeut*innen dabei, Daten einfach, einheitlich und in Echtzeit zu erheben. Das spart allen am Behandlungsprozess Beteiligten Zeit und garantiert ihnen immer Zugriff auf die aktuellen Patientendaten. Durch den Pflege- und Behandlungsmaßnahmen zugeordnete Zeitwerte ist zudem eine genaue Pflegepersonalbedarfsbemessung möglich, wie der Gesetzgeber sie fordert. Gleichzeitig kann die Software über standardisierte Schnittstellen einfach in bestehende Klinikinformationssysteme integriert werden.